sâmbătă, 9 iunie 2007

Reforma sanitara ca reforma a sistemului medical si gandirii medicale invechite

Reforma viziunii modelului de boală este prioritară Ultimii ani,ca să nu spun ultimul deceniu, a însemnat pentru medicina românească eforturi supraomeneşti,pentru a realiza ceea ce s-a numit reforma sistemului sanitar.S-a vorbit despre folosirea banilor,organizarea instituţiilor sanitare,pregătirea şi schimbarea de viziune a medicilor şi a personalului implicat în serviciile de sănătate etc etc.Puţin mai este de spus în acest domeniu cu excepţia faptului că se realizează tot mai mult că “ceva nu merge” Ca într-un dialog al surzilor a lipsit un factor esenţial.Care este viziunea noastră asupra bolii? Am pus noi oare în cauză o reformă în acest domeniu.Şi cine spune că factorul economic primează,se înşeală,căci de felul cum privim noi boala,instituţia de tratament şi strategiile preventive aşa ne facem şi celelalte strategii în procesul de asistenţă sanitară. Nu ascund faptul că voi afirma,că din punctul de vedere al viziunii asupra bolii,adică ceea ce în literatura medicală se numeşte “modelul de boalăl” suntem mult rămaşi în urmă,practic,fără a stabili ierarhii,avem multe decenii de recuperat,iar dacă este vorba de modernizare şi reformă,fără acest lucru nu se poate. Pentru înţelegerea mai bună a unor fenomene care la prima vedere par abstracte,principiul modelării aduce o clarificare importantă (poate că şi din cauză că este luat din tehnica informaţională) dar care poate simplifica până la schematic un proces,cu scopul înţelegerii ansamblului. Până în a 2-a jumătate a secolului trecut medicina ca ştiinţă pragmatică,nu a simţit neapărat nevoia unei modelări,teoretizările,în medicină rămânând adesea pe planul doi,în raport cu stringenţa comportamentului pragmatic. Dacă un logician ar defini boala aceasta,în contextul medicinii actuale ar apela la o definire foarte largă,din care să se poată apoi desprinde diferite entităţi particulare, motiv pentru care astăzi diferite boli sunt tratate pe baza criteriilor diferite şi chiar diferenţa dintre boală şi sănătate să se facă uneori dificil. Conceptul de boală a evoluat în istoria medicinii,începând cu conceptul de "boală-simptom"(diaree,melenă etc),pentru ca abia în secolul al XVII-lea,prin Sydenheim să se ajungă la conceptul de "boală-sindrom",iar apoi la sfârşitul secolului al XIX -lea şi începutul secolului al XX-lea să se ajungă la noţiunea de "entitate nosologică" sau boală,în sensul cunoscut în prezent. S-a început cu modelele primitive şi religioase în care boala se încadra în sfera concepţiilor animiste sau magice ale popoarelor din acea epocă. Popoarele primitive concepeau natura ca pe un loc populat de fiinţe spirituale bune sau rele,lucru care se poate constata din lectura mitologiei ca şi din conţinutul mai vechi sau contemporan a numeroase superstiţii. Animismul apare în istoria omenirii ca prima concepţie despre lume şi în acelaşi timp şi ca prima concepţie despre boală,bolile reprezentând o anomalie a manifestărilor spirituale.Magia,de exemplu,se servea de metodele psihologice datorită credinţei omului primitiv în puterea dorinţelor.Din aceste motive bolnavii psihici nu erau consideraţi ca adevăraţi bolnavi,ci mai degrabă ca un mijloc de comunicare cu forţele spirituale,motiv pentru care bolnavul psihic nu era exclus din societate,fiind chiar protejat,creindu-i-se chiar condiţii speciale. Modelele religioase vor determina o altă manieră de a privi modelul de boală. Forţele spirituale sunt văzute în cadrul acestui model prin existenţa forţelor binelui şi a răului.Natura sufletului este de esenţă divină,sufletul fiind independent de corp.Boala apărea ca o "rătăcire " a spiritului,acest lucru datorându-se faptului că individul deşi a avut posibilitatea de a alege între bine şi rău el a ales în mod deliberat răul,păcatul.Prin aceasta corpul individului a devenit locul de manifestare a spiritului malefic care se poate exprima fie ca o boală mintală fie ca una somatică.Bolnavul apărea,astfel,ca un posedat,cu sufletul sbuciumat şi fiind în acelaşi timp culpabil pentru boala sa. Modelul medical apare ca efect al marilor descoperiri din cadrul diferitelor ştiinţe (fizică,chimie,genetică),dar care s-au reflectat prin progrese extraordinare în medicină (descrierile anatomice şi histologice,descoperirea celulei,a microbilor etc).În contextul epocii,filozofia mecanicistă şi chiar mecanica erau cele mai desvoltate,motiv pentru care aceste descopriri vor fi introduse într-un concept de model mecanicist de boală. Esenţa modelului medical a constat în aceea că boala a fost intim legată de leziunea anatomică sau histologică,ceea ce l-a făcut pe Wirchow să afirme că boala este intim legată de leziune şi în ultimă instanţă de procesele care se petrec la nivelul celulei.Descoperirile lui Pasteur şi Koch au pus la baza explicaţiilor biologice (agenţii microbieni),cadru în care s-au înscris apoi cu brio descoperirile de biochimie, genetică, toate acestea fiind adjudecate de modelul medical sau biologic de explicare a bolii.De altfel,boala infecţioasă corespondea cel mai bine modelului medical (motiv pentru care modelul s-a mai numit şi model pasteurian sau fizic). Modelul medical a apărut la nivelul de cunoştinţe a secoluli XIX-lea ,acceptând ca explicaţie concepţia mecanicistă,dominantă la acea epocă.Din acest punct de vedere organismul era considerat ca un mecanism,un mecanism perfect,dar având limitele şi calităţile oricărui sistem mecanicAgentul patogen venea din exterior (mai apoi s-a acceptat şi din interior),el fiind totdeauna o prezenţă fizică,concretă.În afara unei desordini structurale nu se putea vorbi de boală,simptomul,boala fiind intim legate de leziune,de o cauzalitate unică,influenţa mediului exterior,mai ales social fiind exclusă iar viaţa psihică fiind doar un epifenomen al materiei,un fel de penumbră a proceselor fizico-chimice care caracterizau boala. Esenţa modelului medical constă deci în legătra directă care se face între simptom,boală şi leziune.Simplificând la maximum modelul medical,acesta afirma că boala,simptomul=leziunea.Modelul corespondea perfect epocii sale,nivelului de desvoltare a ştiinţelor de la acea epocă(psihiologia,sociologia modernă abia se formau).În acest context boala era înţeleasă la ceea ce se putea explica prin leziune de ţesut,de organ sau în ultimă instanţă celulară,ceea ce a dus la ruperea organismului în bucăţi,ca şi în cazul unei maşini cu mai multe piese,ducând la apariţia unei medicini de organ şi a unei ultraspecializări,cu dispariţia medicului generalist,de familie şi cu cultul ultraspecialistului şi a aparatelor şi a analizelor.Mijloacele de vindecare constau,bine înţeles,tot în factori fizici şi chimici,iar în domeniul etiologiei s-a ajuns la aspecte extremiste (de tipul,fiecare boală îşi are microbul ei).Simplificarea modelului la formula(boală=leziune),a dus la faptul ca acest model să aibă un mare impact nu numai în lumea medicală dar şi în opinia publică.Este de mirare că un asemenea model de boală a reuşit să persiste de peste 100 de ani şi să rămână încă adânc imprimat în conştiinţa populaţiei dar şi a majorităţii medicilor,mai ales că în ţara noastră,înainte de 1989 psihologia,sociologia nemarxistă sau psihosomatica erau practic interzise ,ca aberaţii burgheze. Desvoltarea psihologiei,sociologiei,apariţia epidemiilor de boli legate de stres a dus la desvoltarea unor explicaţii posihogenetice,la posibilitatea existenţei unor boli funcţionale (deci nelezionale),la apariţia părerii că o explicaţie biologică pură nu mai poate duce la înţelegerea complexităţii patologiei epocii industrializate şi urbanizate în care trăim.Din acest motiv a început declinul treptat al modelului medical. Atacul contra modelului medical nu a pus în discuţie cuceririle ştiinţelor biologice, chiar tratamentele somatice,ci s-a atacat doar modelul medical ca model general de boală,ca model explicativ de boală,deoarece nu mai ţine cont de desvoltarea noilor ştiinţe,desvoltate ulterior (psihologia,sociologia),şi nici de o serie de concepţii psiho-fiziologice şi chiar concepţii filozofice umaniste. S-a criticat,mai ales afirmaţia absolută privind obligativitatea existenţei leziunii în toate bolile,de asemenea tipul rigid de clasificare a modelului medical,cu apariţia permanentă de noi forme clinice,ori de cîte ori modelul nu se putea adapa realităţii clinice. Pe de altă parte modelul medical acreditează foarte uşor "rolul de bolnav",ideia obligativităţii leziunii ducând repede la ideia de incurabilitate.Acest lucru încurajează mai ales nevroticii,care se vor considera şi ei bolnavi somatici,şi vor fi dispuşi imediat să renunţe la responsabilităţi,încurajând bolnavul să recadă în forme nespecifice de boală. Tot modelul medica proliferează,aşa cum am mai arătat,medicina de organ, ultraspecializarea,cu deprecierea necesităţii de a cunoaşte personalitatea bolnavului. Aplicarea şi menţinerea modelului medical chiar şi în în psihiatrie (mai ales la noi) a luat într-adevăr aspecte dramatice.Astfel,în dorinţa de a o rupe cu explicaţiile neştiinţifice şi pentru a obţine pentru bolnavul psihic stautul de bolnav,psihiatria clasică,prin Kraepelin,a accepta modelul medical,la începutul secolului XX.Pentru acea epocă,acest lucru a însemnat un progres,pe această bază apărând clasificarea bolilor psihice,iar bolnavul psihic căpătând statut de bolnav la fel ca şi bolnavul somatic. Kraepelin,acceptând modelul medical pentru bolile psihice era convins că fiecare boală psihică îşi are leziunea ei specifică şi că chiar dacă pentru moment acest lucru nu este evident,o va face ,în mod cert tehnicile viitorului.El este acela care stabileşte dominaţia punctului de vedere organicist în psihiatie,punând ,aşa cum am văzut,modelul medical la baza sistemului său de clasificare,afirmând că "simptomele psihice se grupează de aşa manieră încât pot fi considerate tipuri specifice de boli mintale". Concepţia lui Kraepelin a fost strălucit dovedită de elucidarea naturii PGP,boală care se încadra perfect în modelul medical (cauză microbiană,leziune, simptome,tratament medical).Totuşi,în afara PGP descrierea unor boli asemănătoare nu s-a mai petrecut în psihiatrie. Dar psihiatria trebuie să fie recunoscătoare introducerii modelului medical care după Coleman şi Broen a adus următoarelor beneficii: 1.Renunţarea la concepţia demonologică în favoarea unei concepţii materialist-mecaniciste; 2.PGP ca şi alte afecţiuni psihice organice au putut primi o abordare terapeutică eficientă; 3.Apariţia unei scheme de clasificare chiar dacă în mod evident era incomplectă; 4.Punerea bolii psihice pe picior de egalitate cu boala somatică,ceea ce în epoca respectivă ridică prestigiul psihiatriei şi impun bolnavilor un tratament uman; 5.Apariţia unei abundenţe de cercetări de anatomie,fiziologie,biochimie pentru a stabili patologia organică a bolilor psihice; Acest lucru a luat mare avânt din 1950 odată cu descoperirea medicamentelor neuroleptice,care,subliniază autorii,deşi nu vor vindeca bolnavii,vor face totuşi posibilă rămânerea lor în familie şi societatea iar severitatea simptomelor scăzând foarte mult. Treptat însă apare o perioadă de declin a modelului medical,care este supus mereu la numeroase critici venite de pe poziţii diferite fără însă a se pune în discuţie cuceririle reale ale modelului (tratamente medicale,cuceririle biochimice,genetice etc). Modelul psihosomatic a apărut ca o reacţie îm faţa neputinţei medicinii dominate de modelul medical,bazat numai pe concepţiii biologice de a explica fenomenul bolii,în societatea urbanizată şi industrializată şi în contextul apariţiei noilor ştiinţe umaniste care au apărut,mai ale în a doua jumătate a secolului al XX-lea Modelul psihosomatic va introduce în în explicaţiile fiziopatologice alături de factorii biologici şi factorii psihologici şi sociali (acreditând în acelaşi timp şi ideia de boală în afara oricărei leziuni). Modelul psihosomatic depăşeşte explicaţiile mecaniciste ale modelului medical şi mai ales afirmaţia acestuia că leziunea anatomică are rolul capital.În locul unei viziuni mecaniciste (omul este ca o maşină),modelul psihosomatic introduce,în condiţiile moderne,ideia legăturii dintre corp şi suflet,dintre biologic şi social şi moral.Modelul psihosomatic depăşeşte deci explicaţiile mecaniciste.Leziunea chiar dacă există ea nu trebuie să fie neapărat primitivă,putând fi precedată de o lungă perioadă de tulburări funcţionale,care pot fi puse în mişcare de factori psihologici şi sociali,de relaţile interpersonale.În acest fel tulburările psihice şi somatice nu mai apar ca fiind în opoziţie. Modelul psihosomatic introduce între factorii de mediu şi organism un factor intermediar,o mediaţie,reprezentată de reacţia psihologică la factorii de mediu.Acest factor este reprezentat de emoţie,anxietate sau angoasă. Modelul psihosomatic,simplificat apare după formula:stres-emoţie-reacţie vegetativă cu modificări funcţionale-leziune organică.Stresul vieţii va determina reacţia psihică,care prin intermediul sistemului nervos vegetativ va acţiona asupra fiziologiei diferitelor organe şi la care datorită duratei,intensităţii şi frecvenţei pot duce la fenomenul de organizare şi organicizare. Boala,chiar de origine organică,poate la rândul ei să acţioneze asupra psihicului pe 2 căi:directă (prin intermediul modificărilor metabolice) şi pe cale psihologică,prin trăirea conştientă a stării de boală şi a consecinţelor sale. În modelul psihosomatic omul sănătos sau bolnav reprezintă o unitate psihosomatică,apărarea organismului presupunând participarea ambilor factori,în timp ce leziunea apare doar în faza tardivă de evoluţie,reprezentând rezultatul eşecului,atât al apărărilor psihologice cât şi fiziologice a organismului. Modelul psihosomatic face posibilă urmărirea în cadrul patologiei atât a influenţei factorilor psihici şi sociali,cât şi biologici,el poate explica trecerea de la social la boală somatică,de la factorii psihici şi sociali la reacţii funcţionale sau la leziuni organice,în timp ce modelul medical pune puţină bază pe factorii psiho-sociali şi nu putea da nici o explicaţie afecţiunilor funcţionale şi a maladiilor care apar în legătură cu stresul. Iată de ce părerea noastră este că în mare parte medicina actuală a rămas încă o “medicină pur biologică” iar noile curente ale secoluli 20 nu au fost adjudecate de către medicii noştri. Şi atunci ce reformă facem,care este obiectul reformei dacă noi privim organismul ca pe un mecanism mecanico-biochimic.Nu cumva măcinăm la moara medicinii doar apă? Noi considerăm că o reformă reală a sistemului sanitar trebuie să cuprindă, neapărat şi această schimbare de viziune asupra bolii,asupra instituţiei sanitare care este şi ea strâns legată de viziunea asupra modelului de boală,căruia îi răspunde cu o altă viziune a instituţiei şi metodelor de tratament. Dar acesta este un lucru asupra căruia trebuie revenit pe larg.

Niciun comentariu: