MOODELUL MEDICAL DE BOALA

Rezumat Modelul de boală şi importanţa sa Lucrarea reprezintă un referat general privind o problematică aproape absentă în cadrul discuţiilor privind reforma asistenţei medicale din ţara noastră.Noi considerăm că un cadru ideologic sincron cu cel al medicinii europene şi americane se impune. Sunt trecute în revistă principalele modele de boală cu calităţile şi defectele lor.Se consideră că modelul medical care a stat şi încă stă la baza medicinii noastre somatice şi psihiatrice este depăşit şi o schimbare în acest domeniu este esenţială pentru reformă. Abstract Illness model and its value The paper represents a general report concerning a problem almost without leave when on speaking about medical aid reform in our contry.We think,that a ideological background synchronic with european and american medicine may become established. There are reviews the main illness models with their qualities and deficiencies. It is thought that medical model which has stand in the past and just now of our medicin basis (somathical and psychiatrical) is now over and a change in this field is essential for reforming our medical system Modelul de boală şi importanţa sa Cucu C.Ioan Dr.Şt.Medicale,Medic primar psihiatru, psiholog Pentru a înţelege mai bine raportul dintre factorii biologici,psihologici şi sociali în cadru bolilor,ne putem folosi şi de principiul modelării (proces preluat din tehnica informaţională),prin care se simplifică,până la schematic un proces,cu scopul unei mai bune înţelegerii.Medicina ca ştiinţă pragmatică,nu a simţit neapărat nevoia unei modelări,teoretizările,în medicină rămânând adesea pe planul doi,în raport cu stringenţa comportamentului pragmatic.Medicina a înţeles că şi o încredere oarbă,nelimitată în validitatea unor teorii sau într-un model general explicativ nu este de dorit,fiind o eroare prea frecventă pentru ca medicina să ţină seama de aceasta.Din acet motiv criteriile de valabilitate a unui model au fost supuse în medicină mereu revizuirii şi adesea un model a fost înlocuit cu altul.Acest lucru a făcut,ca în ciuda definirii individuale a numeroase boli, medicina actuală să nu poată oferi un model general de boală. Dacă un logician ar defini boala,acesta în contextul medicinii actuale,ar apela la o definire foarte largă,din care să se poată apoi desprinde diferite entităţi particulare, motiv pentru care astăzi diferite boli sunt tratate pe bază de criteriilor diferite şi chiar diferenţa dintre boală şi sănătate se face uneori dificil. Conceptul de boală a evoluat în istoria medicinii,începând cu conceptul de "boală-simptom"(diaree,melenă etc),pentru ca abia în secolul al XVII-lea, prin Sydenheim să se ajungă la conceptul de "boală-sindrom",iar apoi la sfârşitul secolului al XIX -lea şi începutul secolului al XX-lea să se ajungă la noţiunea de "entitate nosologică" sau boală,în sensul cunoscut în prezent. În funcţie de diferitele perioade şi de nivelul desvoltării ştiinţifice au existat în toate epocile modele specifice de boală,începând cu cele primitive,până la cele ştiinţifice din secolul trecut şi probabil vor continua. Modelele primitive,modelul religios.Chiar dacă nu mai sunt de actualitate aceste modele au avut un mare impact asupra conştiinţei colective şi ele mai fac parte din mitologia bolnavilor din epoca modernă.Reprezentările primitive privind boala se încadrau în sfera concepţiilor animiste sau magice ale popoarelor din acea epocă. Animismul reprezintă o teorie empirică privind forţele spirituale şi influenţa lor asupra naturii şi bolii,fiind vorba de o concepţie a însufleţirii naturii.Popoarele primitive concepeau natura ca pe un loc populat de fiinţe spirituale bune sau rele,lucru care se poate constata din lectura mitologiei ca şi din conţinutul mai vechi sau contemporan a numeroase superstiţii.În aceste concepţii spiritul anima atât fiinţele vii cât şi lucrurile,omul însăşi fiind animat de un suflet mobil care îl putea părăsi,sufletul fiind independent de corp.Sufletul apărea deci dematerializat şi spiritualizat. Animismul apare în istoria omenirii ca prima concepţie despre lume şi în acelaşi timp şi ca prima concepţie psihologică.Este lesne de înţeles acuma că bolile somatice sau psihice erau reprezentate de o anomalie a manifestărilor spirituale.Magia,de exemplu,se servea de metodele psihologice datorită credinţei omului primitiv în puterea dorinţelor.Din aceste motive bolnavii psihici nu erau conssideraţi ca adevăraţi bolnavi,ci mai degrabă ca un mijloc de comunicare cu forţele spirituale,motiv pentru care bolnavul psihic nu era exclus din societate,fiind chiar protejat,creindu-i-se chiar condiţii speciale. Trecerea de la concepţia animistă la concepţiile religioase va determina o altă manieră de a privi modelul de boală. Modelul religios duce la o mai precisă delimitare a entităţilor.Forţele spirituale sunt văzute în cadrul acestui model prin existenţa forţelor binelui şi a răului.Natura sufletului este de esenţă divină,sufletul fiind independent de corp.Boala apărea ca o "rătăcire " a spiritului,acest lucru datorându-se faptului că individul,deşi a avut posibilitatea de a alege între bine şi rău,el a ales în mod deliberat răul,păcatul.Prin aceasta corpul individului a devenit locul de manifestare a spiritului malefic care se poate manifesta fie ca o boală mintală fie ca una somatică.Bolnavul apărea,astfel,ca un posedat,cu sufletul sbuciumat şi fiind în acelaşi timp culpabil pentru boala sa.Pentru a scăpa de boală,pacientul trebuia să o rupă cu păcatul,iar terapia consta mai ales din practici religioase.Bolnavii psihici,de exemplu,nu erau consideraţi ca bolnavi reali iar medicii nu aveau nici un rol în acest caz. Modelul medical.Modelul medical apare ca efect al marilor descoperiri din cadrul diferitelor ştiinţe (fizică,chimie),dar care s-au reflectat prin progrese extraordinare în medicină (descrierile anatomice şi histologice,descoperirea celulei,a microbilor etc).În contextul epocii filozofia mecanicistă şi chiar mecanica erau cele mai desvoltate,motiv pentru care aceste descopriri vor fi introduse într-un concept de model mecanicist de boală.Esenţa modelului medical a constat în aceia că boala a fost intim legată de leziunea anatomică sau histologică,ceea ce l-a făcut pe Wirchow să afirme că boala este intim legată de leziune şi în ultimă instanţă de procesele care se petrec la nivelul celulei.Descoperirile lui Pasteur şi Koch au pus la baza explicaţiilor biologice agenţii microbieni,cadru în care s-au înscris apoi cu brio descoperirile de biochimie, genetică, toate acestea fiind adjudecate de modelul medical sau biologic de explicare a bolii.De altfel,boala infecţioasă corespondea cel mai bine modelului medical (motiv pentru care modelul s-a mai numit şi model pasteurian sau fizic). Modelul medical a apărut la nivelul de cunoştinţe a secolului al XIX-lea, acceptând ca explicaţie concepţia mecanicistă,dominantă la acea epocă.Din acest punct de vedere organismul era considerat ca un mecanism,un mecanism perfect,dar având limitele şi calităţile oricărui sistem mecanic. Agentul patogen venea din exterior (mai apoi s-a acceptat şi din interior),el fiind totdeauna o prezenţă fizică,concretă.În afara unei desordini structurale nu se putea vorbi de boală,simptomul,boala fiind intim legate de leziune,de o cauzalitate unică,influenţa mediului exterior,mai ales social fiind exclusă iar viaţa psihică fiind doar un epifenomen al materiei,un fel de penumbră a proceselor fizico-chimice care caracterizau boala. Esenţa modelului medical constă deci în legătra directă care se face între simptom,boală şi leziune.Simplificând la maximum,modelul medical afirma că boala sau simptomul=leziunea,adică sunt legate direct de natura şi gravitatea leziunii snstomice. Modelul corespondea perfect epocii sale, nivelului de desvoltare a ştiinţelor,a medicinii şi în contextul în care psihologia,sociologia nemarxistă erau incipiente.În acest context boala era înţeleasă prin ceea ce se putea explica prin leziune de ţesut,de organ sau în ultimă instanţă celulară,ceea ce a dus la ruperea organismului în bucăţi,ca şi în cazul unei maşini cu mai multe piese,ducând la apariţia unei medicini de organ şi a unei ultraspecializări,cu scăderea importanţei medicului generalist,de familie şi cu cultul ultraspecialistului şi a aparatelor şi a analizelor (o antiteză a medicinii hipocratice).Mijloacele de vindecare constau,bine înţeles,tot în factori fizici şi chimici,iar în domeniul etiologiei s-a ajuns la aspecte extremiste (de tipul,fiecare boală îşi are microbul ei). Simplificarea modelului la formula,boală=leziune,a dus la faptul ca acest model să aibă un mare impact nu numai în lumea medicală dar şi în opinia publică.Este de mirare,subliniază Delay şi Pichot că un asemenea model de boală să persiste de peste 100 de ani şi să rămână încă adânc imprimat în conştiinţa populaţiei dar şi a majorităţii medicilor,mai ales că în ţara noastră,înainte de 1989 psihologia sau psihosomatica erau practic interzise,ca aberaţii burgheze. Desvoltarea psihologiei,sociologiei,apariţia epidemiilor de boli legate de stres au dus la desvoltarea unor explicaţii posihogenetice,la posibilitatea existenţei şi a unor boli funcţionale (deci nelezionale),la apariţia părerii că o explicaţie biologică pură nu mai poate cuprinde complexitatea patologiei epocii industrializate şi urbanizate în care trăim.Din acest motiv a început declinul treptat al modelului medical. Atacul contra modelului medical nu a pus în discuţie cuceririle ştiinţelor biologice, chiar tratamentele somatice,ci s-a atacat doar modelul medical ca model general de boală,ca model explicativ de boală,deoarece nu mai ţinea cont de desvoltarea noilor ştiinţe,apărute ulterior (psihologia,sociologia),şi nici de o serie de concepţii psiho-fiziologice şi chiar concepţii filozofice umaniste. S-a criticat,mai ales afirmaţia absolută privind obligativitatea existenţei leziunii în toate bolile,deasemenea tipul rigid de clasificare a modelului medical,cu apariţia permanentă de noi forme clinice,ori de cîte ori modelul nu se putea adapa realităţii clinice. Pe de altă parte modelul medical acreditează foarte uşor "rolul de bolnav", ideia obligativităţii leziunii ducând repede la ideia de incurabilitate.Acest lucru încurajează mai ales nevroticii,care se vor considera şi ei bolnavi somatici,şi vor fi dispuşi imediat să renunţe la responsabilităţi,încurajându-i să recadă în forme nespecifice de boală. Tot modelul medical proliferează,aşa cum am mai arătat,medicina de organ, ultraspecializarea,cu deprecierea cunoşterii personalităţii bolnavului. Aplicarea şi menţinerea modelului medical în psihiatrie (mai ales la noi) a luat într-adevăr aspecte dramatice.Astfel,în dorinţa de a o rupe cu explicaţiile neştiinţifice şi pentru a obţine pentru bolnavul psihic stautul de bolnav, psihiatria clasică,prin Kraepelin,a accepta modelul medical,la începutul secolului XX.Pentru acea epocă,acest lucru a însemnat un progres,pe această bază apărând clasificarea bolilor psihice,iar bolnavul psihic căpătând statut de bolnav la fel ca şi bolnavul somatic.Kraepelin,acceptând modelul medical pentru bolile psihice era convins că fiecare boală psihică îşi are leziunea ei specifică şi că chiar dacă pentru moment acest lucru nu este evident,o va face,în mod cert tehnicile viitorului. Kraepelin (1856-1926) este acela care stabileşte dominaţia punctului de vedere organicist în psihiatie, punând,aşa cum am văzut,modelul medical la baza sistemului său de clasificare,afirmând că "simptomele psihice se grupează de aşa manieră încât pot fi considerate tipuri specifice de boli mintale". Concepţia lui Kraepelin a fost strălucit dovedită de elucidarea naturii PGP,boală care se încadra perfect în modelul medical (cauză microbiană, leziune, simptome, tratament medical).Totuşi,în afara PGP descrierea unor boli asemănătoare nu s-a mai petrecut în psihiatrie. Un mare rol în menţinerea modelului medical în psihiatrie l-a avut însăşi Freud,a cărui formaţie medicală este bine cunoscută.Dat fiind marea autoritate a lui Freud şi Kraepelin,până în deceniul al 7-lea al secoluli XX nimeni nu se mai îndoia de valabilitatea modelului medical în psihiatrie. Aplicat bolilor psihice,modelul medical,subliniază Purushotton se rezumă la trei postulate: 1.Orice desadaptare psihologică are o cauză subiacentă de natură biologică şi psihologică,în acelaşi timp; 2.Simptomul are valoare relativă,cauza biologică fiind elementul esenţial; 3.Diagnosticul este o rezultantă a ceea ce comportamentul prezintă ca semne exterioare şi ceea ce medicul presupune ca pornind de la o "formulare teoretică recunoscută". Totuşi psihiatria trebuie să fie recunoscătoare introducerii modelului medical,care după Coleman şi Broen a adus următoarelor beneficii: 1.Renunţarea la concepţia demonologică în favoarea unei concepţii materialist-mecaniciste; 2.PGP ca şi alte afecţiuni psihice organice au putut primi o abordare terapeutică eficientă; 3.Apariţia unei scheme de clasificare chiar dacă în mod evident era incomplectă; 4.Punerea bolii psihice pe picior de egalitate cu boala somatică,ceea ce în epoca respectivă ridică prestigiul psihiatriei şi impune bolnavilor un tratament uman; 5.Apariţia unei abundenţe de cercetări de anatomie,fiziologie,biochimie pentru a stabili patologia organică a bolilor psihice; Acest lucru a luat mare avânt din 1950 odată cu descoperirea medicamentelor neuroleptice care,subliniază autorii,deşi nu vor vindeca bolnavii,vor face totuşi posibilă rămânerea lor în familie şi societatea, severitatea simptomelor scăzând foarte mult. Treptat însă apare o perioadă de declin a modelului,el este supus mereu la numeroase critici venite de pe poziţii diferite fără însă a se pune în discuţie cuceririle reale ale modelului (tratamente medicale, cuceririle biochimice,genetice etc). Modelul psihosomatic.Modelul psihosomatic a apărut ca o reacţie îm faţa neputinţei medicinii dominată de modelul medical,bazată numai pe explicaţii biologice de a explica fenomenul bolii,într-o epocă a industrializării şi urbanizării şi odată cu apariţia noilor ştiinţe umaniste,a unor concepţii existenţialiste. Modelul psihosomatic va introduce în în explicaţiile fiziopatologice alături de factorii biologici şi factorii psihologici şi sociali (acreditând în acelaşi timp şi ideia de boală în afara oricărei leziuni). Modelul psihosomatic depăşeşte explicaţiile mecaniciste ale modelului medical şi mai ales afirmaţia acestuia că leziunea anatomică are rolul capital. În locul unei viziuni mecaniciste (omul este ca o maşină),modelul psihosomatic introduce,în condiţiile moderne,ideia legăturii dintre corp şi suflet,dintre biologic,social şi moral.Modelul psihosomatic depăşeşte deci explicaţiile mecaniciste.Leziunea chiar dacă există ea nu trebuie să fie neapărat primitivă,putând fi precedată de o lungă perioadă de tulburări funcţionale,care pot fi puse în mişcare de factori psihologici şi sociali,de relaţile interpersonale.În acest fel tulburările psihice şi somatice nu mai apar ca fiind în opoziţie. Modelul psihosomatic introduce între factorii de mediu şi organism un factor intermediar,o mediaţie,reprezentată de reacţia psihologică la factorii de mediu.Acest factor este reprezentat de emoţie,anxietate sau angoasă. Modelul psihosomatic,simplificat apare după formula:stres-emoţie-reacţie vegetativă cu modificări funcţionale-leziune organică.Stresul vieţii va determina reacţia psihică,care prin intermediul sistemului nervos vegetativ va acţiona asupra fiziologiei diferitelor organe şi la care datorită duratei, intensităţii şi frecvenţei poat duce la fenomenul de organizare şi organicizare. Boala,chiar de origine organică,poate la rândul ei să acţioneze asupra psihicului pe 2 căi:directă (prin intermediul modificărilor metabolice) şi pe cale psihologică,prin trăirea conştientă a stării de boală şi a consecinţelor sale. În modelul psihosomatic omul sănătos sau bolnav reprezintă o unitate psihosomatică,apărarea organismului presupunând participarea ambilor factori,în timp ce leziunea apare doar în faza tardivă de evoluţie,reprezentând rezultatul eşecului,atât al apărărilor psihologice cât şi fiziologice a organismului. Modelul psihosomatic face posibilă urmărirea în cadrul patologiei atât a influenţei factorilor psihici şi sociali,cât şi biologici,el poate explica trecerea de la social la boală somatică,de la factorii psihici şi sociali la reacţii funcţionale sau la leziuni organice,în timp ce modelul medical pune puţină bază pe factorii psiho-sociali şi nu putea da nici o explicaţie afecţiunilor funcţionale şi a maladiilor care apar în legătură cu stresul. Alte modele de boală (modelele psihosocial).Apariţia modelelor psihosociale are la bază desvoltarea psihologiei şi sociologiei,apariţia mai ales a psihologiei medicale,adjudecarea de către psihiatrie şi psihologie a numeroase concepte sociologice sau umaniste.Aceste fenomene,pe lângă slăbiciunile modelului medical, au determinat apariţia a noi modele de boală.Cercetările începute în primele decenii ale acestui secol au acreditat tot mai mult ideia de boală în afara leziunii. Naşterea modelului psihologic de boală este legată de numele lui Freud,P.Janet,Charcot etc.În cadrul modelelor psihologice boala nu mai este legată de leziune,de un substrat anatomic sau nervos ci de o dinamică specială a forţelor psihologice (o anumită psihodinamică).Bolile psihice nu mai apar,astfel ca un epifenomen al organicităţii ci ca fenomene mai mult sau mai puţin autonome,cu cauzalitate proprie şi care şi ele,la rândul lor pot fi influenţate sau influenţează tulburările organice. Modelul psihanalitic face parte dintre primele modele psihologice. Modelul introduce ca element central conceptul de anxietate şi legat de aceasta conceptul de apărare împotriva anxietăţii.Din interacţiunea anxietate-mijloace de apărare contra anxietăţii apar manifestări funcţionale,fenomenul fiind bine demonstrat de către Freud,în cadrul nevrozelor şi mai ales al isteriei.În concepţia psihanalitică omul este dominat de influenţe psihologice inconştiente,de instincte şi dorinţe care sunt capabile de a determina atât comportamentul normal cât şi patologic.Fiind vorba de forţe inconştiente, arată Freud,ele sunt adesea ascunse unei cercetări directe,aşa încât adeseori la prima vedere comportamentul morbid apare ca fără o cauzalitate iminentă. Un alt element al modelului psihanalitic este importanţa vieţii timpurii (prima copilărie) asupra viioarelor comportamente psihologice (a căror paternuri se structurează în această perioadă a vieţii). Modelul behaviorist aplică teoriile învăţării în cadrul psihopatologiei, comportamentul anormal fiind în viziunea sa ,ca de altfel şi comportamentul normal,învăţat.În acest fel,boala este o învăţare greşită a unor comportamente pe care societatea le consideră în afara normelor ei.Felul în care se face învăţarea este acela enunţat în cadrul teoriei reflexelor condiţionate clasice sau instrumentale.Boala apare ca efect fie a învăţării patologice,fie ca efect al insuccesului învăţării normale. Modelul behaviorist păcătuieşte totuşi prin marea lui simplitate şi prin extrapolările care se fac privind experienţele pe animale.De asemenea,în cadrul modelului behaviorist experienţa subiectivă a individului este ignorată.Modelul behaviorist a pus în aplicare şi o serie de metode psihoterapeutice "comportamentale" menite a "desvăţa" pacientul de simptomul său. Modelele psihosociale sau umaniste sunt de dată mai recentă şi ele au drept caracteristică faptul că în centrul atenţiei este omul,punând mai ales accent asupra naturii sale sociale.Elementele esenţiale ale modelului umanist sunt entităţile de valoare,importanţa persoanei,autorealizare (Coleman şi Broen).Boala este provocată astfel prin capacitatea factorului etiologic de a bloca valoarea şi realizarea persoanei. Modelul existenţial evidenţiază unicitatea omului,nevoia lui de valoare şi sens.În acest model elementul central este nevoia individului de a stabili sensul identităţii sale personale şi a unor relaţii inteligibile cu lumea pentru ca individul să se realizeze ca fiinţă umană.Frica pierderii identităţii ar sta la originea bolii,a comportamentului patologic (Erikson),acest lucru ducând la anxietate şi la fenomenele legate de ea."Confuzia de identitate",acceptarea de pseudoidentităţi îşi are originea în viaţa de familie.În viaţa actuală,arată Coleman şi Broen,omul poate suferi constrângeri spirituale şi morale,poate intra în situaţii confuze,dar această dilemă (identitate-confuzie de identitate) este rezultatul a 2 căi: -Cedând şi găsindu-şi sensul vieţii în conformism orb; -Luptând pentru afirmarea propriei identităţi; În prima situaţie este vorba de neautenticitate şi ca rezultat apare în comportament anxietatea,depresia,sensaţia inutilităţii existenţei.Viaţa se realizează prin construirea "valorilor sociale".Neautenticitatea realizează condiţiile necesare psihopatologicului.Neautenticitatea şi conştiinţa morţii,în viziuna modelului existenţial,conduce la anxietatea existenţială,axul psihopatologic în viziunea acestui model. Modelul interpersonal este modelul care priveşte boala şi sănătatea în contextul social şi care ridică la rangul de principiu sanogen sau patogenetic conceptul comunicării,a relaţiilor interpersonale.Pentru Sullivan relaţiile dintre indivizi sunt obligatorii şi în cadrul acestor relaţii "nevoile complementare" se rezolvă sau se agravează.Comportamentele anormale, boala psihică sunt tulburări ale comunicării,situaţii în care comunicarea devine fie falsă fie insuficientă sau lipseşte cu desăvârşire.Acest lucru este agravat mai ales dacă el are loc în perioada copilăriei timpurii şi se datoreşte carenţelor educative şi relaţiilor intrafamiliale neautentice (educaţie rigidă, moralism exagerat,lipsa unor figuri de identificare). Trebuie să amintim totuşi că modelele sociologice sunt încă în plină elaborare şi de aceea ele au numeroase slăbiciuni,în timp ce altele au fost deja depăşite de desvoltarea altor concepţii moderne. Prezentarea sumară a conceptului de modele şi modelare în medicină,aşa cum am făcut mai sus are scopul de a clarifica metodologic cadrul în care s-a mişcat şi se mişcă concepţiile teoretice în medicină,deşi aşa cum arătam la început,în medicină,spre deosebire de alte ştiinţe,teoretizările pot veni mai târziu.Pragmatismul medical adesea nu ţine cont de concepţii teoretice bine definite.