Psihiatria in mediul militar

Psihiatria în mediul militar Problema psihiatriei militare a început să joace un rol deosebit mai ales ca urmare a frecventelor conflictelor conflicte militare (după al doilea război mondial ar fi avut loc câteva sute de războaie locale),ca urmare a tensiunilor şi a ameninţărilor cu războiul. Incidenţa tulburărilor psihiatrice în mediul militar este apreciată ca fiind foarte mare.În perioada 1942-45 arată Meninger,în armata SUA,la 11.367.000 bărbaţi şi 8 milioane de combatanţi au existat 850.000 spitalizări pentru tulburări psihice iar Beebe subliniază că necesitatea de asistenţă psihiatrică s-a dublat în timpul celui de al 2-lea război mondial,faţă de primul.Numeroşi tineri au fost respinşi de la serviciul medical pentru deficienţe psihice iar medicii militari au descris în timpul războiului stări psihopatologice neobişnuite pentru timp de pace (oboseala de luptă,psihoze tranziente funcţionale,stări disociative,reacţii acute de stres etc). Dacă rata psihozelor,arată Weissmen şi Klerman,a rămas în armată stabilă,cea a nevrozelor şi dezadaptărilor personalităţii a crescut,legată în special de stresul vieţii militare sau de situaţiile deprimante din lagărele de prizioneri.Autorii subliniază că în condiţiile războiului,stresul precipitat mai ales de vulnerabilitatea sau predispoziţia personalităţii a constituit factorul major,etiologic al îmbolnăvirilor psihice.S-a mai observat,pe de altă parte,că populaţia civilă,neangajată în luptă prezintă de asemenea tulburări psihice specifice,"stresul civil" (sărăcie,anomie,refugiu,lipsuri etc).fiind echivalent cu stresul luptei şi ameninţarea cu moartea la care erau supuşi combatanţii.P.Juillet şi colab.arată că 37% din numărul total de inapţi sunt daţi de bolile psihice (12% din totalul recruţilor examinaţi),adevărate "divizii pierdute",cum le numesc autorii. Această incidenţă mare a problemelor de psihiatrie în mediul militar a determinat ca în aprilie 1943,în plină campanie,întreaga organizare psihiatrică a armatei SUA să fie revizuită,acest lucru făcându-se sub presiunea necesităţilor. Problemele psihiatriei militare rămân acute şi în timp de pace.Astfel,arată Condrea,tânărul intrat în cazarmă trebuie să se acomodeze într-un timp scurt la exigenţe crescute.Cazarma este o societate eficientă şi centralizată,viaţa grupului este temeinic organizată (totul este condus şi se desfăşoară după un program şi regulament).Fiecare activitate,arată autorul, deşteptarea, înviorarea, masa, instrucţia,stingerea (se fac la ordin,fiind minuţios planificate şi controlate).Ordinea şi disciplina sunt specifice mediului militar,ceasta decurgând din caracterul şi misiunea armatei.Dar spune Condrea tânărul este setos de viaţă,de distracţii,de a iubi,de a visa şi tocmai aceste preocupări trebuie să rămână pe plan secundar, deoarece,soldatul are viaţa lui,modul său ordonat de comportament,planificare riguroasă condusă de comandant,nici o perioadă a zilei nu poate să fie în afara controlului.Acest mod de viaţă este indiscutabil stresant şi el cere,din aceste motive,un timp suficient de adaptare,iar uneori greutăţile acestei vieţi pot determina reacţii psihice diferite.În Franţa,arată Juillet şi colab.din 1000 de angajaţi în forţele terestre,1,52 au fost eliminaţi din motive psihiatrice în 1955,pentru ca în 1964 să se ajungă a 8,24.Morbiditatea s-a ridicat la 6,66%o în 1951 şli de 15,4%o în 1974.Spitalizările pentru motive psihiatrice în Franţa şi în alte armate străine a ajuns să reprezinte 50% din totalul celorlalte internări. Totuşi,ca şi în comunitate,în mediul militar este dificil a se evalua frecvenţa reală a tulburărilor psihice şi a ţine o evidenţă corectă. În întâlnirea tinerilor cu mediul militar apare o nouă sursă de conflicte pe o traiectorie existenţială,ceea ce ridică,mai ales la foştii desechilibraţi riscul decompensărilor psihiatrice în armată.Dar mediul militar,prin valorile sale tradiţionale tolerează mai bine anumite categorii de devianţi,şi este şi posibil ca acest conflict să sfârşească adesea într-un circuit medico-disciplinar,dacă nu chiar medico-judiciar. Limitele problemelor psihiatrice în mediul militar Mediul militar este o grupare socială aparte,cu toate caracteristicile unui adevărat gup social,cu tradiţii proprii,norme culturale,un anumit statut socio-economic şi cu particularităţi specifice anumitor arme. Pe de altă parte,majoritatea membrilor acestei societăţi sunt doar nişte adolescenţi,în plină perioadă de identificare şi de formare a personalităţii,armata fiind pentru aceşti tineri prima frustrare serioasă,prima ocazie în care li se limitează în mod drastic libertatea.De asemenea trebuie înţeles că aceşti tineri sunt puşi pentru prima oară în faţa unor răspunderi importante şi a unei discipline severe.Psihologia unui asemenea tânăr prezintă o mare originalitate,de unde va rezulta pentru comandanţi dificultăţi deosebite. Opoziţia faţă de părinţi şi faţă de modelele stabilite,arată Clement,căutarea unui stil propriu,se vor prelungi şi în această comunitate autoritară.Autorul subliniază că în condiţiile actuale tânărul este mult mai desamăgit decât în generaţiile anterioare,în ceea ce priveşte mediul militar (o adevărată desacralizare),mediul militar fiind adesea trăit ca o constrângere sau ca o întrerupeere inoportună sau chiar inutilă.Aceste comportamente au la bază carenţe educative,simţul responsabiltăţii colective apărând adesea tocit la mulţi dintre ei. În fara acestor categorii,armata mai cuprinde cadre permanente,familiile acetora,elevii militari,personalul civil de deservire. În ultimul timp armata mai cuprinde tot mai multe femei,care de asemenea pun probleme deosebite.Pentru marile puteri,armata poate număra şi în timp de pace milioane de persoane,unităţile sunt dispersate pe arii geografice mari,în afara hotarelor.Din aceste motive Fribong-Blanc afirmă că situaţia militară este "o schimbare bruscă şi enormă în exigenţele realităţii",fiecare strat militar resimţind mai mult sau mai puţin oscilaţiile impuse de concepţiile sociale date de bulversările logistice.Psihiatria în mediul militar trebuie să ţină seama atât de starea de pace cât şi de aceea de război,situaţii cu exigenţe total diferite. În timp de pace,tânărul aşa cum am mai arătat,are de a face cu o societate disciplinată,cu interdicţii şi frustraţii,ierarhie rigidă şi autoritară,ceea ce poate trezi uneori tendinţe agresive sau de insubordonare,având în vedere că tânărul este încă în perioada de formare a personalităţii.Adeseori tânărul militar a trebuit să renunţe la studii,dacă este căsătorit să renunţe la viaţa de familie.Aceste fenomene atârnă greu în balanţă.Din aceste motive relaţia cu mediul social militar a tânărului este complexă şi capabilă a provoca conflicte cu disciplina militară. În timp de război situaţia se schimbă în mod radical.Încă din primul război mondial s-a evidenţiat marele rol al stresului şi frecvenţa reacţiilor psihice pe acest fond.Condiţiile de război provoacă o bulversare totală a individului,care trebuie în mod brusc să-şi părăsească pe timp nelimitat mediul său,profesia,familia,pentru a se expune unor pericole care pun în discuţie integritatea sa corporală şi viaţa.Războiul este o sursă de pericole imediate,de mizerie care antrenează o repunere în cază a valorilor culturale şi umane (Juillet şi colab).Individul este supus în perioada de răsboi la numeroase suferinţe ca:frica permanentă de moarte şi rănire,epuizarea prin oboseală,foame,sete,lipsă de somn,variaţii de temperatură.Epuizarea,arată Meninger este mai ales emoţională şi psihologică decât fizică,iar supunerea prelungită la pericole poate duce la crearea unor stări de epuizare (Combat Exhaustion) caracterizată prin anxietate,tulburări de somn, simptome psihosomatice.În afara acestor suferinţe Juillet şi colab.mai enumeră şi altele: 1.Conflictele nevrotice legate de sentimentul de ură,tristeţe,vină,fenomene care în funcţie de sensibilitatea individului pot duce la stări nevrotice importante; 2.Efectul armelor nucleare,bacteriologice,chimice creiază pe lângă celelalte efecte de scrise şi o stare de teroare absolută (este vorba de o teroare colectivă,panică,reacţii isterice,tulburări de comportament, insubordonare, dezertare în masă); 3.Reacţii psihosomatice caracterizate,după aceiaşi autori prin redoare musculară,cefalee,transpiraţii cu valuri de căldură,diaree,polakiurie cu pierderi de urină,tahicardie,palpitaţii,vertije,sincope; 4.Simptome specifice unor perioade de luptă prelungită ca :dificultăţi de somn,reacţii anxioase,diminuarea inţiativei motorii şi verbale,iritabilitate cu agresivitate.Aceste simptome ar fi privite ca patologice în viaţa obişnuită,dar nu în aceste condiţii.De fapt,în acest cadru,este greu a trasa o limită,diagnosticul făcându-se numai pe cale cantitativă.Militarii trebuie să se înveţe a trăi cu aceste fenomene,să le dedramatizeze,deoarece evacuarea duce la fixarea şi cristalizarea acestor tulburări.Cu toate acestea după război,pe această bază pot apare numeroase probleme psihiatrice. Necesităţile războiului modern pun probleme deosebite,necunoscute până în prezent:lupte în cadrul unor unităţi mici,mobilitate foarte mare,autonomie şi posibilitatea unei nimiciri totale în caz de eşec.Aceste situaţii cer o formare psihologică deosebită,mare putere de concentrare şi rezistenţă,o mare posibilitate de adaptare şi plasticitate psihică.Astfel,din indivizii participanţi la bătălie 80-90% se prezintă în stare de anxietate puternică sau cu reacţii psihosomatice puternice.Din aceste motive aceasta poate duce la o adevărată paralizare a voinţei,motivaţia luptătorilor fiind în general slabă.S.L.A.Marshal (citat de Mayer) a stabilit că în armata SUA doar 15-20% dintre militari utilizau armele,în caz de atac şi aceştia erau mereu aceiaşi. Aspecte clinice Psihiatria militară are de făcut faţă la numeroase probleme cum ar fi acelea a încercărilor de simulare şi suprasimulare,a beneficiului secundar,având în vedere că asemenea acte dovedite vin în conflict cu o disciplină foarte severă.Al 2-lea aspect este acela că datorită disciplinei excesive,apelul la psihiatru se face foarte frecvent ca urmare a unui act disperat de comportament (atac armat,sinucidere, insubordonare).În fine baza patologiei psihiatrice în mediul militar o constituie reacţiile la evenimentele stresante,la stresul imediat. Tulburările psihice în timp de pace Primele 4-5 luni de la încorporare sunt considerate a fi cele mai dificile,situaţie care se va repeta dacă va surveni o prelungire a serviciului militar pe durată nedeterminată. În timp de pace s-au descris numeroase tulburări psihice.În armata franceză în 1964 Juillet descrie la 1000 de militari următoarele entităţi şi proporţii:tulburări de caracter,intelect subnormal 4,5,psihonevroze 2,79,psihoze 0,87,imaturitate afectivă 0,25.Din 621 de decese 33 au fost cazuri de sinucidere. Observăm deci, în timp de pace,mai ales prezenţa tulburărilor nevrotice,stărilor depresive,bufeelor delirante. Principala problemă pusă în timp de pace este aceea a selecţiei şi a cazurilor de inadaptare la mediul militar. Intr-adevăr,tulburările psihice majore,în mediul militar,în timp de pace sunt rare,şi acest lucru este cu atât mai bine cu cât selecţia iniţială s-a făcut mai riguros.Nu acelaşi lucru se poate spune şi despre tulburările de comportament şi de caracter care pot trece foarte uşor filtrul selecţiei iniţiale,de unde apoi nu pot fi eliminaţi,decât în cazul unor tulburări mari de personalitate,oligofrenie şi mult mai dificil pentru cei care au avut dificultăţi de adaptare socială.Acest grup scăpat de la selecţie va constitui ulterior grupul "soldaţilor problemă",mediul militar fiind adesea în asemenea situaţii un adevărat "revelator" pentru tulburările psihice latente,un fel de "banc de probă". Acest grup de indivizi,spune Clement,care de fapt nu-şi găsesc locul nicăieri (nici în societate,nici în mediul carceral sau psihiatric) oferă un aspect disciplinar,un aspect chiar penal tot timpul serviciului militar,provocând adesea reacţii în lanţ (circuite greşeală-pedeapsă şi invers).Calsificarea americană,arată Barrois,în cadrul psihiatriei militare,distinge 2 grupe de personalităţi cu probleme psihologice: 1.Personalităţi cu reacţii imature,cu instabilitate emoţională,dependenţă de alţii,pasivitate,agresivitate,adesea cu simptome izolate (enurezis,anxietate nocturnă etc); 2.Personalităţi dizarmonice (schizoide,antisociale şi asociale,toxicomani,intelect de limită); Tulburările de caracter şi comportament reprezintă,după acelaşi autor,61% dintre motivele internării în serviciile psihiatrice ale armatei,iar în interiorul grupului 72% sunt personalităţi imature şi 28% personalităţi patologice. Widlocher şi Besquin clasifică aceste tulburări de comportament astfel: -caractere nevrotice (obsesive,isterice etc); -caractere cu aspect psihotic (ciclice,schizoide etc); -stări psihopatoide; -nevroze de caracter (psihopatii,toxicomanii); Personalităţile patologice se pot manifesta ca atare în timpul serviciului militar sau pot suferi decompensări (nevrotice sau psihotice).Utilizând schema lui Crocq,aceste tulburări de comportament pot alcătui următoarea gamă: -crize excito-motorii; -conduite de fugă; -comportamente heteroagresive; -comportament asutoagresiv; -comportamente hipostenice şi hipocondriace; La acestea Barrois mai adaugă:conduitele toxicomane,beţiile patologice, delictele şi crimele de drept comun,unele infracţiuni de la codul rutier. Crizele excitomotorii se exprimă prin agresivitate primitivă şi ambiguă. Subiectul,deşi conştient,se manifestă printr-o mimică şi o gestică aprte,un vocabular redus la funcţiile sale emoţionale.Crizele pot surveni la orice frustraţie şi uneori au o elaborare pur interioară.Dacă criza excito-motorie este puternică ea duce la desordine şi panică în anturaj,ceea ce poate determina cererea de ajutor posihiatric. Conduita de fugă este o acţiune puţin gândită şi semnifică o ruptură a contactului cu mediul.În mediul militar,însă,această fugă se numeşte "dezertare" şi care dacă depăşeşte o anumită perioadă va fi tratată ca o acţiune penală. Comportamente heteroagresive se manifestă prin violenţă verbală sau fizică,cu absenţa inhibării agresivităţii,acest lucru vizând colegi,superiori,bunuri materiale.Alteori agresivitatea se poate manifesta ca opoziţie şi ostilitate, fenomene nepermise în mediul militar (refuz de subordonare). Comportamente autoagresive se manifestă prin automutilări,tentative de sinucidere sau suicid realizat.Adeseori asemenea acte sunt făcute cu scopul de a culpabiliza anumite persoane.În general gesturile suicidare nu diferă de ceea ce se întâmplă la alţi adolescenţi.Pe o statistică,în aramata franceză,Clement subliniază un progres continuu din 1974 (1023 sinucideri),fiind cu 28% mai mult decât în 1975,cu 13% decât în 1976 şi cu 27% ca în 1977 (raportul tentativă/sinucidere realizată fiind în ultimii 2 ani de 24/1). Comportamentele hipostenice,ipocondrice sau de simulare sunt frecvente,mai ales că ele nu constituie infracţiuni disciplinare.Simularea este mai rară. Există totuşi personalităţi patologice care se adaptează foarte bine la mediul militar,în unele situaţii chiar psihiatrii indicând unor asemenea personalităţi să se înroleze,pentru a se "maturiza".De asemenea,numeroase personalităţi anormale trec prin serviciul militar fără dificultăţi,deoarece caracteristicile mediului militar ar corespunde propriilor lor nevoi pulsionale şi defensive.Trebuie,totuşi făcută o diferenţă netă între adevăratele personalităţi anormale şi multiplele probleme pe care le ridică personalitatea unui adolescent,la această vârstă şi în aceste condiţii.Profilaxia ar consta din următoarele măsuri: -informare asupra consecinţelor penale,chiar din primele zile de după încorporare; -lupta contra timpilor morţi; -valoarea pedagogică şi psihologică a cadrelor (mai ales a micilor gradaţi) cu atragerea atenţiei asupra dificultăţilor tinerilor soldaţi în perioada de adaptare; -soluţionarea problemelor sociale; -depistarea problemelor psihiatrice "din faşă",jugularea epidemiilor de tulburări de comportament,a sinuciderilor; Numărul de cereri la raport,vizite medicale,pedepse sunt indicatorii scăderii moralului unei grupe de militari. Tulburări psihice în timp de război Aşa cum am mai arătat,starea de război este o situaţie stresantă deosebită. Tulburările psihice pot apare în această situaţie,fie imediat,fie după o perioadă de "latenţă" sau "meditaţie".Au apărut astfel,numeroase lucrări despre efectele şi formele fricii de război,hipnoza bătăliilor etc.Dacă isteria este elementul esenţial care planează asupra descrierilor legate de primul război mondial,ulterior ponderea a fost schimbată,locul ei fiind luat de reacţiile de tip anxios.Astfel,arată Boberly,dezadaptările afective de pe câmpul de luptă pot fi favorizate de factori ca:despărţirea de familie,lipsa de informaţii privind situaţia militară generală, svonurile alarmiste,inactivitatea,plictiseala (în afară de traumatismele psihice clasice ale câmpurilor de bătălie).Expresia "epidemie de traumatisme" folosită pentru a defini răsboiul,cuprinde atât leziunile fizice cât şi pe cele psihice,atât pentru combatanţi cât şi pentru populaţia civilă.Războiul este un fenomen social şi psihologic complex,caracterizat prin acumulare maximă de stresuri,condiţii de viaţă radical modificate.Nu este vorba numai de stresul luptei,ci de întregul ansamblu de stresuri şi suprasolicitări.De fapt două elemente sunt mai importante:stresul luptei (agentul nociv) şi terenul psihologic al luptătorului. Prima problemă este deci aceia a răsboiului ca stres psihologic,atât pentru luptătorii angajaţi în luptă,cât şi pentru întreaga populaţie (solicitări,lipsuri materiale,caracterul "total" al distrugerilor).Războiul modern pune de asemenea în faţa noastră şi numeroase situaţii imprevizibile şi poate încă necunoscute până în prezent.Cu toate acestea este necesară demitizarea părerii că în faţa tehnicii răsboiului modern,nu este nimic de făcut. Aspectele psihiatrice legate de stresul răsboiului sunt foarte variate şi adeseori imprevizibile.Juillet şi colab.consideră că tulburările psihice apărute în timp de răsboi pot fi clasificate astfel: 1.Stuporul reactiv,cu imobilitate,rigiditate,până la aspecte catatonice.Este vorba de tulburări ale conştiinţei de aspect crepuscular,cu perceperea halucinatorie a ambianţei,agitaţie,agresivitate,uneori agitaţie psihomotorie,ţipete etc; 2.Fuga patologică,care poate urma stuporului reactiv.Bolnavul iese din adăpost,fuge în orice direcţie,până la epuizare,căutând un adăpost iluzoriu şi folosind în acest scop,adesea,armamentul cu care este dotat; 3.Reacţia de panică cu teatralism,activităţi desordonate şi impulsive (asemănătoare furorii epileptice); 4.Stări anxioase acute,apărute în formă de criză dar şi cu caracter permanent; 5.Forme confuzionale şi delirante; 6.Forme depresive; 7.Forme isterice,de la reacţii primitive în sensul lui Kretschmer,până la isteria de conversiune; 8.Tulburări psihosomatice (mai ales gastro-intestinale şi cardiovasculare); 9.Reacţii de alarmă cu tulburări psihice ca insomnii,oboseală,tulburări de conştiinţă,pierderi în greutate,tulburări afective şi de comportament; Sresul vieţii de campanie,cauza principală a acestor tulburări are aspecte diferite ca:stresul luptei,a perioadelor de acalmie,de aşteptare,de pregătire a luptelor,stresul combatantului rupt de familie şi de mediul său specific de viaţă.Stresul luptei este totuşi cea mai importantă suprasolicitare a combatantului (pericolul vital,tema de moarte,de rănire,invaliditate).Adeseori aceste fenomene sunt mai nocive la necombatanţi decât la combatanţi,la care există o oarecare dscărcare prin riposta agresivă.Combatantul se mai teme de a nu fi "paralizat de teamă",de a nu exterioriza senzaţia de frică şi a scădea astfel în ochii celorlalţi. Există şi alţi factori nocivi ca:nesiguranţa,sentimentul de insecuritate,svonurile şi situaţiile de moment (retragere, încercuire, captivitate). Marşurile,nesomnul,căldura,frigul duc la epuizare psihofizică care poate duce la scăderea moralului (lipsa de informaţii,svonuri,aşteptarea de atacuri aeriene,sau cu arme de nimicire în masă etc).La acste fenomene se mai pot adăuga prioadele prelungite de inactivitate,plictiseala,relaxarea excesivă a disciplinei,scăderea antrenamentului pentru viitoarele lupte.Un element de ordin conflictual este şi tensiunea interioară dintre confruntarea fricii cu sentimentul datoriei.Dacă în faţa oricărei catastrofe,frica este un comportament admis,în cadrul luptei,fuga din faţa inamicului este pedepsită,securitatea personală trecând în acest caz pe planul al doilea.Acest lucru se rezolvă pe baza forţelor motivaţionale superioare pe de o parte şi pe aceea a "spiritului de grup" pe de altă parte. Oboseala este un factor psihofiziologic deosebit de important în apariţia tulburărilor psihice în timp de război.Oboseala somatică,lipsa de somn duc la fenomenul de epuizare emoţională (care este mai nociv decât epuizarea fizică, foamea sau insuficienţe somnului).Dintre factorii de epuizare nervoasă,stimulii sonori sunt cei mai nocivi (zgomotul exploziilor,a avioanelor în picaj).Se adaugă de asemenea sentimentele de oroare,milă,culpabilitate generate de prezenţa frecventă a morţilor şi a răniţilor,pierderea unor prieteni sau camarazi dragi. Un important rol îl are terenul individual ,deoarece combatantul trebuie să-şi mobilizeze toate forţele biologice,psihologice,etice pentru a face faţă stresului psihoemoţional,epuizării fizice şi altor condiţii nefavorabile.În acest sens o mare importanţă o au diferitele tipuri de personalitate şi mai ales gradul de maturitate psihoafectivă şi socială,capacitatea de echilibru emoţional.Personalităţile imature, cu diferite complexe,sunt mai fragile şi prin aceasta mai uşor dărâmabile.Cu toate acestea,rolul constituţiei nu este încă precizat.Numeroşi desechilibraţi emoţionali sau nevrotici au un comportament foarte bun în perioada de război,deşi decompensările sunt mai frecvente la acest grup de combatanţi. Nivelul de motivaţie este condiţionat de factorii de personalitate şi educaţionali. Temperamentul energic şi curajos determină un luptător de mai mare valoare,în timp ce la fricoşi,fragilii apar mai frecvent conduite "laşe". Experienţa celor două războaie mondiale a dus la numeroase clasificări şi sistematizări.S-a lărgit în ultima vreme mai ales aria aşa zisei "reacţii normale de luptă" în care s-a inclus manifestări care în împrejurări normale ar putea fi considerate drept patologice.S-a înlocuit de asemenea diferiţi termeni psihiatrici legaţi de diferite aspecte psihopatologice legate de luptă prin termenul de "psihonevroză de război" (cum ar fi:epuizarea de luptă,oboseala operaţională etc).Acest lucru reflectă faptul că reacţia omului în astfel de situaţii nu poate fi asimilată cu ceea ce se întâmplă în condiţii normale,nevoia de a favoriza vindecarea prin dedramatizarea limbajului medical.Astfel pe fişă nu trebuie să apară un diagnostic misterios,ci ceva care linişteşte şi deculpabilizează (invocând oboseala şi epuizarea,dând vina pe excesul solicitării şi nu pe slăbiciunea sau anormalitatea psihică).În afara acestor dezadaptări "normale" apar şi dezadaptări de scurtă durată acute,tulburări de comportament rapid reversibile.Pot apare şi tendinţe de dezadaptare severe care necesită asistenţă psihiatrică. Am arătat mai sus câteva din aceste reacţii.Astfel,emoţia luptei poate duce la "teroarea paralizantă" reflectată într-o stare de inhibiţie,cu influenţa pericolului vital,ducând la paralizie,fugă,evitarea luptei.Adeseori odată cu inhibiţia vieţii psihice apare şi inhibiţia vieţii vegetative (până la sincopă sau moarte reflexă).Reacţia inhibitorie masivă este prima fază a reacţiei "emoţie-şoc".În a doua fază, capacitatea reacţiei psihomotorii se restabileşte dar sub o formă dezadaptativă, stupoarea iniţială transformându-se în fugă desordonată,hetro sau autoagresivă. Urmează apoi o revenire lentă la normal,după o fază de apatie şi depresiune de durată mai lungă sau mai scurtă.După acest puseu poate persista o stare de anxietate latentă,o sensibilitate mare la stimuli (alergie emoţională).Starea de anxietate permanentă se poate manifesta prin coşmaruri,crize crepusculare,retrăirea unor scene de groază (în plină stare de veghe).Retrăirea traumatizantă este un fenomen de condiţionare şi ţine foarte mult şi de o ambianţă minimă sau simbolică care aminteşte şocul iniţial. Reacţii anxioase acute pot apare sub forma unei anxietăţi mari până la aspecte de groază (adesea cu expresie psihosomatică),cu senzaţia de moarte iminentă. Anxietatea cronică are o intensitate mai mică şi poate trece neobservată de anturaj sau poate fi uşor disimulată.Pe acest fond pot apare însă frecvente raptusuri anxioase (pot duce de exemplu la dezertare).Anxietatea cronică poate apare în perioadele dintre lupte,poate afecta mai ales pe luptătorul începător dar şi pe unul încercat (care ştie ce îl aşteaptă şi la care se desvoltă astfel de fenomene cu anticipaţie,"sindromul bătrânului sergent").Decompensărilor brutale apar sub forma unor stări de alarmă care constau din distractivitate, hipersensibilitate,reacţii bizare,pierderea îndemânării,iritabilitate, insomnie, coşmaruri,inapetenţă,bulimie.Este vorba de un tablou care arată destructurarea personalităţii în principalele sale aspecte (conştiinţă,sfera instinctivă,somn-veghe). Stările confuzionale pot fi explicate prin grdul înalt de stres,surmenaj,epuizare emoţională cronică.Clinic apar diferite grade de destructurare intrapsihică,de la simpla scădere a atenţiei şi memoriei până la starea de apatie şi puerilism pseudodemenţial cu diferite grade de obnubilare a conştiinţei. Manifestări isterice cunoscute şi sub denumirea de "isterie de război" se manifestă în prezent,mai ales sub forma unor isterii cu manifetări anxioase şi cu multiple fenomene psihosomatice (somatizarea emoţiei ţinând şi de un nivel cultural scăzut).De obicei fenomenele isterice nu apar în timpul luptei,ci după un timp,în perioada de acalmie.Stările crepusculare isterice pot apare sub forma "hipnozei bătăliei",stare confuzională cu manifestări oneiroide,tulburări ale psihomotricităţii,agitaţie,agresivitate,amnezie,fenomene apărute în cadrul epuizării fizice şi emoţionale cu lipsa elementului teatral. Stările delirante acute apar ca manifestări psihotice în timpul luptelor,sub forma de episoade delirante,denumite adeseori sugestiv şi cu termenul de "schizofrenie de trei zile".Elementul confuzional apare pe primul plan,delirul fiind alimentat de tulburările de conştiinţă.S-au descris forme halucinatorii şi paranoide, episoade delirante după evenimentul traumatizant. Manifestări depresive datorate stresurilor emoţionale,sentimentului de culpabilitate,tensiunii emoţionale cronice.Intensitatea stărilor depresive poate fi mai mică dar şi foarte mare până la idei de sinucidere.Se manifestă adesea chiar pe câmpul de bătălie. Tulburări psihopatoide pot apare sub forma retragerii în sine,iritabilităţii, agresivităţii,revendicativităţii.După lupte grele apar fenomene de criminalitate,de brutalitate extremă,delicte sexuale iar uneori conduite antisociale mari. Tulburări psihice legate de traumatismele craniene sau de situaţia de rănit. Starea se manifestă prin stări de depresie,fenomene isterice.Alteori rănirea poate polariza întreaga activitate psihică cu satisfacţia că a scăpat uşor. Nevroza traumatică apare după un şoc emotiv,mai ales după ce viaţa i-a fost pusă în pericol.Momentul şocului reprezintă o reacţie psihogenă acută.Urmează apoi o stare de linişte aparentă după care apar apoi fenomenele nevrotice. Adeseori pe acest fond apar fenomene de regresiune psihică (cu dorinţa de dependenţă,replierea în sine,egocentrism).Uneori poate apare fenomenul de retrăire a fenomenelor emoţionale din perioada psihotraumatizantă (vise, coşmaruri,uneori trăiri chiar în starea de veghe a fenomenului psihotraumatizant). La aceste fenomene se mai adaugă fenomene de hipersensibilitate, anxietate, astenie,ipohondrie,reacţii isterie şi fobice.Simptomele cele mai caracteristice sunt acele prin care psihicul caută să se debaraseze prin descărcări emoţionale de frica acumulată (fenomenul de "abreacţie" fragmentat). Urmează apoi faza de vindecare sau de cronicizare cu posibilitatea unei structuri patologice a caracterului. Sindroame şi boli psihosomatice de război apar uneori sub forma unor adevărate epidemii (mai als la nivelul aparatului cardiovascular,gastrointestinal etc). Panica colectivă Panica colectivă este un fenomen psihopatologic deosebit de periculos, deoarece are ca efecte scăderea capacităţii armatei de a-şi îndeplini misiunea. Uneori efectele panicii sunt dezarmante şi dezastruoase,putând lua un caracter epidemic (mai ales la trupe prost antrenate,demoralizate,în retragere etc).În condiţiile războiului modern,arată Juillet şi colab.,panica poate lua aspectul unei adevărate "frici desorganizatoare".Se remarcă adesea şi alte forme cum ar fi:falsele percepţii vizuale colective (survenite mai ales noaptea sau în condiţiile războiului în pădure).Panica este,de fapt o reacţie emoţională care apare în sânul unei colectivităţi sub forma credinţei într-un pericol vital real sau imaginar,rolul cel mai important avându-l contagiunea psihică.Nu este bine elucidată condiţia psihofiziologică individuală care duce la creşterea sugestibilităţii şi pierderii controlului raţional al conduitei.Terenul joacă un rol incontestabil,dizarmonicii psihici fiind mai frecvent afectaţi. Panica poate antrena mari mase de oameni normali şi poate genera conduite total dezadaptate la indivizi indemni psihic.Ca şi şocul emoţional,panica poate îmbrăca aspecte individuale (mai ales la aceia cu imaturitate afectivă,depresivii constituţionali,paranoizii constituţionali).Panica urmează,în linii generale trei faze: -Faza de şoc,cu stare de agitaţie dezordonată care pare brusc şi poate dura 2-3 ore.Tabloul clinic se caracterizează prin frică intensă,îngustarea conştiinţei,fuga oarbă (aspectul cel mai dramatic şi mai priculos),individul devenind o fiinţă dezadaptată (fuge spre pericol,de exemplu). -Faza a doua,numită şi "faza refractară" sau "faza de reacţie",caracterizată prin inhibiţie psihică,hiporeactivitate de câteva zile.Se exprimă fiziologic ca o epuizare energetică iar pe plan psihologic ca un "refuz de conştiinţă", abandon, perplexitate,depresie vitală,pulsiuni suicidare.Această stare de stupoare înpietează deosebit de negativ asupra capacităţii de luptă şi unităţii trupei. -Faza "de revenire" sau de "interacţiune" care este faza restabilirii interacţiunii pozitive.Oamenii încep a schimba între ei informaţii,încep a participa în viaţa comună,acceptă a fi conduşi,caută "ţapi ispăşitori". Esenţial este că în timpul panicii o unitate organizată se poate transforma într-o gloată desorganizată,fără nici o coeziune interioară.Panicarzii,lipsa de decizie a comandanţilor,svonurile,ideile că nu mai există nici o salvare,duc la prăbuşirea structurii psihologice a individului şi a grupului.Problema combaterii panicii este mai ales una de prevenire,deoarece odată declanşată ea se propagă cu iuţeala fulgerului şi practic nu mai poate fi oprită. Vorbind de răsboiul de eliberare algerian,Fanon descrie 4 feluri de tulburări determinate de răsboi: -tulburări psihice reactive la evenimente bine precizate; -tulburări determinate de atmosfera răsboiului total; -manifestări afective şi intelectuale,tulburări psihice datorate torturii; -tulburări psihosomatice,printre care şi o formă particulară de rigiditate musculară generalizată şi în extensie; Există şi o serie de particularităţi legate de diferite forme de luptă.Astfel infanteria duce lupta în condiţiile cele mai rele şi mai epuizante,cu pierderile cele mai mari.Dacă pierderile dintr-o unitate sunt peste 65%,se aşteaptă cu certitudine reacţii psihopatologice după câteva zile (Juillet şi colab.).Aviaţia este de asemenea o formă de luptă stresantă,aviatorii putând prezenta frecvent stări depresive.Tulburările psihice sunt mai puţin frecvente în marină. Tulburări psihice legate de prizionerat Situaţia de prizionerat determină la indivizi condiţii de insecuritate şi adversitate,adeseori prizionerii fiind supuşi unei acţiuni de propagandă (brainwashing).Prin această metodă inamicul doreşte să manipuleze sentimentele lor,împotriva dorinţei şi educaţiei lor.Acţiunea de "spălare a creierului" este mai mult decât o simplă propagandă,deoarece sunt folosite metode de constrângere atât psihică cât şi psihice,pentru a determina individul să gândească şi să se comporte altfel decât îi este specific,în conformitate cu propriile convingeri (metoda a fost utilizată de către nazişti şi comunişti,faţă de prizionerii de război). În prizionerat,subliniază Wolf,individul nu beneficiază de suportul eficace al grupului său,nu are mijloace de apărare sau revoltă.În acest cadru pot apare tulburări psihice ca: -psihoze "nostalgice" dominate de anxietate; -stări reactive de tip depresiv; -stări astenice de captivitate,dominate de o astenie rebelă acompaniată de tulburări psihosomatice,de deficienţe sexuale; Evoluţia acestor stări este lentă (vindecarea intervenind chiar după 1-2 ani); În afara entităţilor descrise mai sus s-a mai vorbit şi de alte reacţii ca :evoluţie psihotică cronică (o adevărată "schizofrenie de război"). După eliberarea din prizionerat poate apare instalarea unui mod de existenă marginal sau organizarea nevrotică care apare evidentă după 2-3 ani de la război,conduite delictuale. Aspecte terapeutice Stabilirea unor adevărate relaţii terapeutice între psihiatru şi bolnavi este dificil din motive de timp,de imposibilitatea bolnavului de a-şi alege medicul. Tratamentul în timp de pace nu se deosebeşte mult de sizuaţiile din mediul civil.În perioada de război situaţia este mult mai dificilă din cauza hemoragiei de oameni,pe care tulburările psihice o provoacă.În timpul războiului cazurile se rezolvă pe câmpul de luptă în majoritatea cazurilor,cu sau fără intervenţia unui medic specialis. Primul ajutor constă dintr-un suport psihologic,prin mijloace de sedare,punere în repaos,înbărbătare (un ceai şi o vorbă bună este formula cea mai simplă).După 2-3 zile de sedare majoritatea şocaţilor îşi revin.Atitudinea medicală are la bază următoarele principii:bunăvoinţă,calm,dedramatizarea situaţiei,fermitate (pacientul nu trebuie nici dispreţuit,nici somat,pentru a nu-i mări culpabilitatea). Pacienţii nu trebuie priviţi nici cu teamă,nici cu milă pentru a nu mări problemele legate de "beneficiu secundar".În formele isterice,psihoterapia armată este de preferat.În caz de anxietate,agitaţie psihomotorie se pot administra doze mari de neuroleptice (acest lucru fiind totuşi apanajul stărilor mari de agresivitate şi agitaţie).Pacienţii cu mare agitaţie se evacuiază deoarece prin aceasta se reduce contagiunea şi demoralizarea altora. Atitudinea receptivă şi înţelegătoare faţă de indivizii cu tulburări psihice nu este agreată,motiv pentru care numeroase tulburări psihice vor fi etichetate în timp de război ca "reacţie normală faţă de stresul luptei",tratamentul urmând a se face imediat şi cât mai aprope de locul luptei.Tratamentul,arată Juillet şi colab. constă din sedarea şi expectativă şi se insistă asupra efectului iatrogen al evacuării,care ar fixa tulburările şi ar constitui matricea cronicizării.Astfel,nivelul de prim ajutor dispune de posibilitatea unei sedări chimice suficiente pentru a asigura un somn de reînprospătare.De asemenea se poate utiliza psihoterapia de asigurare, dedramatizarea.În acest fel 50% din pacienţi revin înapoi,ceea ce protejează moralul trupei. Eşalonul divizionar tratează o mare parte dintre pacienţi cu metode variate (narcoanaliză,psihoterapie scurtă individuală sau de grup).Se va evita confortul spitalicesc pentru a menţine statutul de combatant al militarului. În acţiunea de prevenire a tulburărilor psihice o mare importanţă o are moralul trupei,importanţa informării.Medicul trebuie să fie consilierul cel mai ascultat al comandantului,fără a împiedeca rolul instituţional al lui.